Angela Teberga | UFT
O iminente alastramento de doenças infectocontagiosas dentro de um navio sempre foi motivo de tensão entre os marinheiros, e um desafio de difícil resolução para os profissionais de controle sanitário. É motivo de tensão entre os tripulantes porque, estando longe de suas casas, temem adoecer e não receber o tratamento médico adequado especializado. E é também um desafio da ordem do controle sanitário porque o confinamento, em conjunto com a alta concentração de pessoas em um único espaço, potencializa a transmissão de doenças entre os embarcados, requerendo rigorosos protocolos de controle por parte das autoridades sanitárias e programas de prevenção por parte da indústria de cruzeiros.
Há quem compare um navio com uma “placa de Petri”, recipiente cilíndrico utilizado em laboratório para a cultura de micro-organismos, já que ambos funcionariam como incubadoras de micróbios e, portanto, veículos ideais para a propagação de doenças. Não à toa, de maneira frequente, notícias de doenças virais e bacterianas são circuladas na grande imprensa. Somente entre tripulantes brasileiros, temos conhecimento de casos ou surtos de sarna (2011), gastroenterite (2011), H1N1 (2012), sarampo (2019) e, mais recentemente, da COVID-19 – sobre o qual falaremos neste artigo.
Na literatura internacional, encontramos em periódicos médicos artigos específicos sobre a ocorrência de doenças transmissíveis, entre passageiros e tripulantes, em navios de cruzeiros. Mouchtouri et al. (2010) citam a ocorrência de surtos e/ou infecções nas embarcações por, especialmente, legionella, salmonella, escherichia coli, vibrio (batérias) e norovírus, influenza A e B (vírus). Pavli et al. (2016) afirmam que a maioria das infecções registradas em navios de cruzeiros é de tipo respiratória (29%) e de tipo gastrointestinal (10%).
Fujita et al. (2018) analisaram as notificações, sistematizadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), de doenças transmissíveis a bordo de navios de cruzeiros no litoral brasileiro, no período entre 2009 e 2015. As análises das notificações apontam que o norovírus foi o principal agente etiológico dos surtos desse período, embora a taxa de surtos tenha diminuído ao longo do tempo. Os autores concluem que a grande quantidade de passageiros e tripulantes confinados a bordo dos navios seria a principal razão para a contaminação. “This represents a high potential risk for the transmission of infectious diseases due to the confinement of these travelers in common spaces, with a high probability of exposure to fomites by the oscillation of the vessel” (Fujita et al., 2018:11). Citam os mini-cruzeiros (ou seja, cruzeiros com rotas curtas de 3 a 4 dias) como um problema para o controle e supervisão de surtos epidemiológicos, pois é comum que as doenças transmissíveis tenham um tempo de incubação maior que a duração da própria viagem.
Fernandes et al. (2014), em um estudo sobre o surto de Influenza B em um navio de cruzeiro na costa do estado de São Paulo, em fevereiro de 2012, concluem que os membros da tripulação alojados nos dois conveses inferiores apresentaram maior probabilidade de desenvolver sintomas de doença semelhante à influenza (febre, tosse, dor de garganta e dispneia). A conclusão está relacionada ao confinamento e à ausência de circulação de ar, segundo os autores.
The lower-ranking crew members were on such decks, usually sharing cabins that fit two to four people. There were no windows and circulated air came from air conditioners. The influenza virus is spread through droplets and aerosol from infected people when coughing and sneezing. Closed and crowded places, such as the ship’s lower decks, facilitate the spread of influenza virus (Fernandes et al., 2014:301).
Já Mitruka et al. (2012) explica que os surtos em navios de cruzeiros de doenças preveníveis por vacinação, como rubéola, varicela e sarampo, estão associadas à introdução e disseminação entre tripulantes originários de países com transmissão endêmica dessas doenças, além de baixas taxas de vacinação ou que não introduziram ou recentemente introduziram a vacina. Novamente, o ambiente confinado e densamente povoado é citado como facilitador da transmissão de doenças contagiosas, incluindo as doenças preveníveis por vacinação.
Kak lembra que “an infectious agent introduced into the environment of a cruise ship has the potential to be distributed widely across the ship and to cause significant morbidity” (2015:1). Os patógenos infecciosos de risco potencial em navios de cruzeiros podem ser, segundo o autor, gastrointestinais, respiratórios e cutâneos. Um dos motivos para a alta morbidade (taxa de portadores de determinada doença em relação à população total estudada, em determinado local e em determinado momento) dentro dos navios estaria relacionado também à faixa etária média dos passageiros de navios, acima de 45 anos, e geralmente com problemas médicos crônicos.
Finalmente, destacamos a importante pesquisa de Zheng et al. (2016) sobre a transmissão de doenças respiratórios em navios de passageiros. Os autores iniciam o artigo lembrando que, embora a viagem de navio suponha uma experiência outdoor, passageiros e tripulantes ficam a maior parte do tempo em ambientes fechados, como restaurantes, teatros, salões de dança e as próprias cabines. Além disso, compartilham banheiros públicos, as mesmas comidas e bebidas, além do mesmo sistema de ar condicionado. Por último, recordam que aproximadamente um terço dos passageiros são pessoas idosas, que são mais suscetíveis às doenças infecciosas do que o restante da população.
Os autores afirmam que os surtos de doenças respiratórias em navios de passageiros são agravados por vulnerabilidades específicas dos navios, quais sejam: a) um grande número de pessoas em estreito contato; b) duração das viagens grandes o suficiente para abranger o período de transmissão e incubação do vírus; c) diversidade de pessoas do hemisfério sul e norte, onde a vacinação contra a gripe pode não estar disponível durante a temporada da doença; e d) os tripulantes podem ser veículos contínuos de transmissão do vírus, pois as infecções podem permanecer a bordo de um cruzeiro de uma viagem para a próxima (Zheng et al., 2016).
Os resultados do estudo de Zheng et al. (2016) apontam que o risco de infecção de um tripulante é superior ao risco de um passageiro, porque o tripulante tem contato com todos os grupos do navio. Também indicam que o uso de máscaras faciais por tripulantes que servem em restaurantes, bares ou lounges, bem como o aumento da taxa de troca de ar em alguns ou em todos os locais do navio, resultaram em uma redução moderada no índice de transmissão da doença respiratória. A medida mais eficaz para redução do índice de transmissão foi a instalação de filtros de ar de alta eficiência e de dispositivos de irradiação ultravioleta germicida nos sistemas de ventilação do navio.
Os artigos citados nesta introdução sugerem que a prevenção de doenças transmissíveis a bordo de navios passa necessariamente por:
Rigor com as condições sanitárias e com as medidas de controle sanitário nos portos e nos navios;
Exigência de vacinação às doenças preveníveis por vacinação entre passageiros e tripulação;
Imperativo de quarentena aos passageiros e/ou tripulantes doentes, que devem permanecer isolados em suas cabines para evitar o contágio entre os demais embarcados;
Uso de máscaras faciais e incentivo à higiene respiratória e à etiqueta de tosse;
Instalação de filtros de ar de alta eficiência e de dispositivos de irradiação ultravioleta germicida nos sistemas de ventilação do navio.
Todos os artigos citados corroboram a tese de que o confinamento e a concentração de pessoas em navios de cruzeiros potencializam a transmissão de doenças. Não se pode afirmar, portanto, que as armadoras desconheciam o problema iminente da contaminação de alguma doença infectocontagiosa, de qualquer gravidade, entre seus passageiros e tripulação. Infelizmente, uma doença, ainda mais grave, descoberta ao fim de 2019, foi verificada em vários navios de cruzeiros em meados de fevereiro de 2020. A COVID-19, que se alastrou por 188 países e regiões, foi diagnosticada em mais de 15 milhões de pessoas e levou a óbito mais de meio milhão de pessoas em todo o mundo, segundo monitoramento da Universidade Johns Hopkins, também alcançou os navios.
Navios de Cruzeiros e a COVID-19
A COVID-19, doença provocada pelo coronavírus SARS-CoV-2, foi descoberta em 31 de dezembro de 2019 após casos registrados em Wuhan (China). Em 11 de março de 2020, a Organização Mundial da Saúde (OMS) passou a caracterizá-la como uma pandemia, em razão dos níveis alarmantes de disseminação e gravidade da doença, tendo alcançado quase a totalidade dos países do mundo. O perigo da doença está relacionado ao seu alto poder de contágio, inclusive entre os infectados assintomáticos. A alta transmissibilidade da doença é ainda maior em espaços confinados, de acordo com Mizumoto & Chowell (2020), incluindo hospitais, prisões, igrejas e, por suposto, navios de cruzeiros.
Entre 9 e 26 de março, todas as principais companhias de cruzeiros suspenderam as operações, de maneira voluntária e temporária, em toda sua frota. Os principais motivos da paralisação teriam sido: evitar o contágio do novo coronavírus entre tripulantes e passageiros, além da repentina queda da demanda e instabilidade operacional.
Todavia, a maioria das empresas demorou para suspender suas operações em alguns dias, ou até semanas, após a declaração da OMS que caracterizou a doença como uma pandemia global. Imagens como essa (Imagem 1) circularam pelas redes sociais e jornais internacionais: tripulantes trabalhando na segunda quinzena do mês de março, quando a doença já estava presente em quase todo o globo - no dia 11 de março, data da declaração da OMS, haviam 125 mil pessoas contaminadas; no dia 26 de março, data em que a última armadora suspendeu suas operações, o número mais que quadruplicou, passando de 529 mil contaminados.
Imagem 1: Tripulante filipino trabalhando com máscara improvisada (22/março). Fonte: Comitato Nograndinavi.
A partir do dia de suspensão das operações dos navios de cruzeiros, novos embarques de passageiros já não eram mais realizados. Em diversos casos, os últimos embarcados precisaram permanecer e realizar o isolamento social a bordo. Isso porque, em meados de março, países como Estados Unidos da América, Canadá, Nova Zelândia e Austrália proibiram os navios de passageiros de atracarem em seus portos, por exigência dos órgãos locais de controle sanitário.
O navio Zaandam, da empresa Holland America, por exemplo, enfrentou uma situação de emergência a bordo, com pouco mais de 100 embarcados com sintomas similares aos da COVID-19. O navio estava no Oceano Pacífico e pretendia atravessar o Canal do Panamá para desembarque dos passageiros na costa leste dos Estados Unidos da América. Os órgãos panamenhos de controle sanitário, no entanto, não permitiram o trânsito do navio pelo canal, autorizando apenas a transferência dos passageiros saudáveis do Zaandam para outro navio da mesma empresa.
Vários navios, como o Costa Deliziosa, o MSC Magnifica e o Pacific Princess, permaneceram por semanas e até meses em operação, aguardando autorização para atracarem. No dia 8 de junho, o Artania, último navio de cruzeiro em operação, finalmente fez sua escala final no porto de Bremerhavan (Alemanha), após seis meses em navegação.
Infelizmente, a nova doença foi verificada em vários navios de cruzeiros ainda em meados de fevereiro de 2020. Se tem notícia que mais de 3200 pessoas (entre passageiros e tripulantes) foram infectadas pelo COVID-19 dentro dos navios, das quais mais de 70 faleceram. Na imagem 2, é possível verificar o mapeamento, realizado entre janeiro e março de 2020, dos navios de cruzeiros com casos de COVID-19.
Imagem 2: Navios de cruzeiros com casos de COVID-19 (janeiro a março de 2020). Fonte: CDC.
Os dois maiores surtos de coronavírus aconteceram nos navios Ruby Princess (Março | Austrália) – 852 infectados, 22 óbitos e Diamond Princess (Fevereiro | Japão) – 712 infectados, 14 óbitos. Embora o surto de contaminação por COVID-19 no Ruby Princess tenha sido o maior registrado em números absolutos, a extensa literatura de artigos em periódicos internacionais de infectologia sobre os surtos de COVID-19 em navios dá maior destaque ao Diamond Princess, tanto por ter sido onde aconteceu o primeiro surto, como também por ter sido o único em que se conseguiu mapear a origem e o evolução da contaminação, ainda no interior do navio.
Coincidentemente (ou não), esses surtos aconteceram em navios da armadora Princess Cruises. Desde 2003, a Princess pertence ao grupo Carnival Corporation, com sede nos Estados Unidos da América. A armadora possui 18 navios, a maioria dos quais com registro nas Ilhas Bermudas (Atlântico Norte). No dia 15 de maio, a Princess Cruises anunciou demissões, licenças e reduções de jornada e salarial para 50% dos seus trabalhadores das cidades de Santa Clarita (Califórnia) e Seattle (Washington), localizadas na costa oeste dos Estados Unidos da América, em razão dos impactos econômicos gerados pela pandemia.
Referências:
Fernandes, E. G.; Souza, P. B.; Oliveira, M. E. B.; Lima, G. D. F.; Pellini, A. C. G.; Ribeiro, M. C. S. A.; Sato, H. K.; Ribeiro, A. F. & Yu, A. L. F. (2014). Influenza B Outbreak on a Cruise Ship off the São Paulo Coast, Brazil. Journal of Travel Medicine, 21 (5), 298-303.
Fujita, D. M.; Nali, L. H. S.; Giraldi, R. C.; Figueiredo, G. M. & Andrade Júnior, H. F. (2018). Brazilian Public Health Policy for Cruise Ships – A Review of Morbidity and Motality Rates – 2009/2015. International Journal of Travel Medicine and Global Health, 6 (1), 11-15.
Kak, V. (2015). Infections on cruise ships. Microbiology Spectrum, 3 (4), IOL5-0007.
Mitruka, K.; Felsen, C. B.; Tomianovic, D.; Inman, B.; Street, K.; Yambor, P. & Reef, S. E. (2012). Measles, Rubella, and Varicella Among the Crew of a Cruise Ship Sailing From Florida, United States, 2006. Journal of Travel Medicine, 19 (4), 233-237.
Mizumoto, K. & Chowell, G. Transmition potencial of the novel coronavirus (COVID-19) ondoard the diamond Princess Cruises Ship, 2020. Infectious Disease Modelling, 5 (2020), 264-270.
Mouchtouri, V. A.; Nichols, G.; Rachiotis, G.; Kremastinou, J.; Arvanitoyannis, I. S.; Riemer, T.; Jaremin, B. & Hadjichristodoulou, C. (2010). State of the art: public health and passenger ships. Int Marit Health, 61 (2), 49-98.
Pavli, A.; Maltezou, H. C.; Papadakis, A.; Katerelos, P.; Saroglou, G.; Tsakris, A. & Tsiodras, S. (2016). Respiratory infections and gastrointestinal illness on a cruise ship: A three-year prospective study. Travel Medicine and Infectious Disease, 14 (4), 389-397.
Zheng, L.; Chen, Q.; Xu, J. & Wu, F. (2016). Evaluation of intervention measures for respiratory disease transmission on cruise ships. Indoor and Built Environment, 25 (8), 1267–1278.